L’ensemble des organisme sociaux (CAF, Pôle Emploi, Urssaf…) a décidé de renforcer la lutte contre la fraude en 2023. Parmi eux, l’Assurance maladie a annoncé sa stratégie dès septembre 2022, visant à détecter et stopper 500 millions d’euros de préjudice financier par an (contre 220 millions en 2021).
Des contrôles justifiés
Les centres de santé sont particulièrement visés. Certains sont accusés de « pratiques totalement déviantes » selon la député Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. Lors de l’examen d’une proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé, les cas des centres dentaires Dentexia et Proxidentaire ont été évoqués pour des affaires de surfacturation et de surtraitement. Par ailleurs, de nombreux centres dentaires et ophtalmologiques auraient recours à des actes injustifiés, voire fictifs. L’Assurance maladie a en effet constaté une hausse de 50 % du coût moyen des soins chez les patients pris en charge dans des centres ophtalmologiques.
Des contrôles ont été assurés grâce aux signalements de professionnels de santé, mais également de patients. En effet, ces derniers constataient sur leur relevé Ameli, des remboursements pour des prestations dont ils n’avaient pas bénéficié. La députée Fadila Khattabi rapporte que, selon la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), les préjudices financiers s’élèveraient à « plus de 12 millions d’euros pour les seules activités dentaires et ophtalmologiques, au vu des contrôles actuels ».
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Des sanctions à la clé
Des sanctions sévères – et inédites pour des centres de santé – sont déjà tombées. Notamment, le déconventionnement de deux centres par l’Assurance maladie – un centre médico–dentaire Medidental à Trappes (Yvelines) et un centre dentaire du Blanc–Mesnil (Seine–Saint–Denis) – entraînant leur fermeture. Actuellement, 88 centres dentaires et 44 centres ophtalmologiques sont toujours sous le coup d’une enquête.
D’autres fraudes ont été détectées, telles que celle de faux audioprothésistes dans le sud de la France. Les personnes à la tête de la société girondine Moovaudio ont été condamnées à trois ans de prison avec sursis pour escroquerie à la CPAM en lien avec du démarchage massif dans les Ehpad. Puis, récemment, le site ophtalmos.io a été suspendu pour délivrance de fausses ordonnances de lunettes et de lentilles de contact, avec des signatures frauduleuses de médecins « européens ».
Le Conseil national de l’Ordre des médecins et la Caisse nationale d’assurance maladie ont obtenu, auprès du tribunal judiciaire de Paris, l’obligation pour les fournisseurs d’accès à Internet (Orange, Bouygues Telecom, Free et SFR) de bloquer l’accès au site à partir du territoire français pendant un an.
Renforcement de l’encadrement des professionnels
La proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé est actuellement en cours d’examen par le Parlement. Elle prévoit notamment de rétablir l’agrément préalable à l’ouverture délivrée par les Agences régionales de santé (ARS). Celui–ci ne sera rendu définitif qu’au bout d’un an, à la suite d’une visite de contrôle. Les centres déjà existants auront six mois pour déposer leur demande d’agrément. L’ARS et les ordres professionnels porteront une attention particulière sur les diplômes et contrats des soignants, mais également sur les antécédents des gestionnaires, afin d’éviter qu’ils ne créent un nouveau centre après fermeture d’un premier. Contrôles et sanctions devraient ainsi être renforcés.
